Category: медицина

Category was added automatically. Read all entries about "медицина".

официальный

Дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника 9.

Не прошло и года, как вновь я продолжаю наши публикации о важнейших проблемах связанных с позвоночником. Это, как оказалось, очень важно для многих  наших читателей. Постараюсь не огорчать вас  долгим молчанием.
За это время я прочитал несколько лекций для сотрудников медицинских учреждений Российских железных дорог. Часть из них можно посмотреть по следующим адресам:
https://www.youtube.com/watch?v=f60p9PtwJkc

https://www.youtube.com/watch?v=xnizg0oJ2mw
https: / /www.youtube.com/watch?v=Xxen1extS74
https://www.youtube.com/watch?v=IjQOrc3VhBI.


В следующих блогах продолжим говорить о дегенеративных заболеваниях позвоночника. Причем, как и обещал, с конкретными примерами. Особо остановимся на современных методах лечения и профилактики этих проблем.

официальный

Дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника 8.

Итак, мужчины!

Снимок экрана 2015-01-24 в 0.30.29
БОЛЕТЬ НЕКОГДА!!!!!!!!!!!

  Действительно, у мужчин, проявления дегенеративных  заболеваний позвоночника встречаются практически в два раза реже, чем у женщин. Похожие изменения в позвонках, женщин заставляют более часто обращаться к врачам. Мужчины, переносят эти проблемы более стойко. Причинами обращения к врачу у мужчин, чаще всего бывает сильная боль, слабость и нарущение чувствительности в руке; головокружение; стойкое повышение артериального давления; импотенция и нарушение мочеиспускания. Причем, большиство "страдальцев" практически не лечатся, теряя время, и доводя себя до очень серьезных проблем.
  Я очень хорошо помню пациента, которого наблюдал около пяти лет с большой грыжей шейного отдела позвоночника. Она появилась после травмы шейного отдела позвоночника. Сильная боль в шее и руке заставила его обратиться ко мне за консультацией. При таком сдавлении спинного мозга, была показана операция. Только быстрое освобождение спинного мозга от сдавления, позволяет избежать больших проблем в дальнейшем. Но "дикий" страх операции на шее, заставил его отказаться от вмешательства. А тут, еще и наличие других "специалистов", удаляющих грыжи без операции, с помощью вытяжения и мануальной терапии. Да еще рекомендации "закачивать" мышцы шеи. Лечение обошлось дорого, но закончилось появлением слабости в ногах и нарушением функции тазовых органов. Однако, об операции, слышать все равно не хотел.
  С помощью консервативной терапии, нам, в течении нескольких месяцев, удалось скомпенсировать эти явления. Такая терапия, проводимая каждые 6 месяцев, позволила ему успешно работать. Грыжа постепенно уменьшилась в размерах и оссифицировась. Но, сдавление спинного мозга осталось. Через 2 года появилась новая грыжа, с компрессией спинного мозга, уровнем выше. И опять консервативное лечение. Хотя уже менее успешное. Страшное произошло неожиданно. Во время совещания понервничал, и почуствовал что руки и ноги слабеют и отключаются. А через несколько минут, тело перестало чувствовать и живой осталась только голова.  Хорошо что это случилось недалеко от клиники, была свободна операционная.
  По экстренным показаниям, с явлениями  тетраплегии, мы его оперировали, Было проведено освобождение спинного мозга от сдавления на трех уровнях (за это время появилась еще одна грыжа). Позвонки прочно фиксированы специальными имплантами. Опреция привела к восстановлению практически всех функций. До сих пор ( прошло уже более 3 лет) плодотворно работает.
  Выводы простые:
1. Грыжу, которая сдавливает спинной мозг или корешок лучше удалять хирургически.
2. Затягивание этого процесса приводит часто к катастрофе.
3. При наличии неврологической симптоматики,   лечится сомнительными методами опасно.
4. При появлении непонятных симптомов, в виде снижения чувствительности в руках, стойком повышении артериального давления, появления слабости в руках и ногах следует немедленно обратится к неврологу или нейрохирургу.
   Несоблюдение этих простых истин, приводит к инвалидизации или трагическому концу.
В следущих постах, покажу несколько конкретных примеров, дегенеративных поражений позвоночника у мужчин.
официальный

Дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника 7.

Но, существует еще одна проблема, которая часто сопровождает дегенеративный процесс шейного отдела позвоночника. При разрушении диска, часто образуются грыжевые выпячивания и костные разрастания (остеофиты) в зоне дефекта фиброзного кольца диска. Появляясь в позвоночном канале, они начинают давить на спинной мозг, что приводит к его прямому повреждению с развитием компрессионной миелопатии. Кроме этого, часто происходит сдавление важной артерии спинного мозга - передней спинальной. Она кровоснабжает большую часть спинного мозга. При ее сдавлении, происходит нарушение кровообращения в структурах спинного мозга и формируются зоны ишемии (миелопатические очаги). Это хорошо видно на схемах.

Снимок экрана 2015-01-20 в 22.34.25 Снимок экрана 2015-01-20 в 22.59.54
На левой схеме показано кровообращение спинного мозга. Под цифрой 3 - передняя спинальная артерия. На правой схеме показан срез позвонка. В центре находится спинной мозг, а синими стрелками обозначена передняя спинальная артерия.

Снимок экрана 2015-01-20 в 22.40.13
А вот что происходит со спинным мозгом и артерией, когда ее сдавливает грыжа диска или остеофит.

Это можно увидеть при проведении МРТ исследования.

Снимок экрана 2015-01-20 в 22.41.34 Копия Снимок экрана 2015-01-20 в 22.41.34
Слева, при  МРТ исследовании, имеется грыжа диска (показана белой стрелкой)   сдавливающая спинной мозг и приводящая к нарушению кровообращения в спинном мозге. На правой схеме показан спинной мозг, того же пациента. Синими стрелками показаны зоны ишемической (сосудистой) миелопатии и красной стрелкой показана зона компрессии спинного мозга. Миелопатия проявляется нарушением чувствительности в руках, особенно по ночам, слабостью в руках, быстрой усталостью и слабостью в ногах и нарушением походки, она становится скованной.  Иногда возникают нарушения функции тазовых органов. Если появляются такие симптомы, на фоне болей в шее, головных болей, головокружений, нужно немедленно обратится к неврологу или нейрохирургу.
Очень интересно, что женщины, страдают от дегенеративных изменений в позвоночнике, значительно чаще, чем мужчины. Но об этом в следующем посте.
официальный

Дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника 5.

Несколько лет назад, ко мне обратилась женщина с сильнейшими болями в руке. Найти положение для руки не удавалось, боли преследовали и день и ночь.   Ни спать, ни есть, ни жить. Несколько дней этих сильнейших болей, которые усиливались при любой попытке движения рукой, довели ее до предела человеческих возможностей. Обезболивающие препараты перестали помогать, даже на несколько часов. Неврологи, видя это тяжелое положение, сделали МРТ шейного отдела позвоночника и предложили обратиться к нейрохирургу. Что же побудило их это сделать, почему консервативная терапия не помогла?
При денеративном процессе в шейном отделе позвоночника, чаще всего, в первую очередь, происходит повреждение межпозвонковых дисков. Центральная их часть (пульпозное ядро) разрушается, теряет влагу, становится жестким СЕКВЕСТРОМ и постепенно разрушает фиброзное кольцо диска. Это, на первых порах, может проявляться болями в области шеи, надплечий, верхней части спины. Затем появляется повышенная, патологическая подвижность в поврежденном отделе позвоночника. И это приводит к усилению болей, появлению шума при движениях головы, начинают страдать сосуды позвоночника. В результате, появляются симптомы описанные в предыдущих постах (головокружение, головные боли, шум в ушах).  Но, при продолжении этого процесса, а часто это провоцируют - мануальная терапия, грубый массаж шеи, не адекватные упражнения для шейного отдела позвоночника, вытяжения позвоночника, происходит разрыв фиброзного кольца и СЕКВЕСТР диска ВЫХОДИТ НАРУЖУ. Если, при этом, он попадает под нервный корешок и начинает его сдавливать, возникают сильнейшие боли в руке. Начинают неметь пальцы, появлятся слабость в руке.


0272748654
На схеме показано как СЕКВЕСТР (фиолетового цвета), разорвав фиброзное кольцо вышел в позвоночный канал и сдавил корешок спинного мозга.

Увидеть такой секвестр и зону компрессии корешка можно только при проведении МРТ исследования. При этом видно как СЕКВЕСТР диска, выйдя за пределы фиброзного кольца, превратился в ГРЫЖУ диска сдавливающую корешок.  А помочь, быстро избавится от боли, может только хирургия. Для этого, необходимо удалить грыжевое выпячивание и освободить корешок от сдавления. Однако многие люди пытаются избежать хирургического вмешательства и ищут альтернативных способов лечения. И, что удивительно, часто находят.
Но о бедной женщине и альтернативных возможностях в следующих постах.


 
официальный

Дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника 2.

Если не обращать внимания на эти признаки болезни, типа - "подумаешь, у всех шея болит", "поболит и пройдет", "а что делать - старость", и т.д., могут произойти более серьезные проблемы. Чаще всего появляются признаки нарушения кровообращения головного и спинного мозга. Это  связано это с тем, что в отверстиях поперечных отростков  тел шейных позвонков, проходят позвоночные артерии, участвующие в кровоснабжении головного и спинного мозга.

gipoСнимок экрана 2014-09-16 в 22.22.53
Схемы расположения позвоночных артерий в области шейного отдела позвоночника.


При появлении нестабильности в шейных сегментах, из-за дегенеративного разрушения межпозвонковых дисков и суставов, позвоночные артерии изгибаются, сдавливаются костными структурами канала.  Кровоток нарушается, и возникает ишемия структур головного мозга.


Снимок экрана 2014-09-16 в 23.30.42


В результате усиливаются головокружения, которые начинают носить постоянный характер. Появляется шум в ушах, в виде стойкого гула. Поднимается артериальное давление.  И конечно появляется сильная головная боль, особенно усиливающаяся  ночью, и значительно ухудшающая качество жизни.

Снимок экрана 2014-09-16 в 23.34.38

При ангиографии сосудов шеи, можно обнаружить зону  извитости и стеноза позвоночной артерии.

Снимок экрана 2014-09-16 в 23.53.19
Извитость позвоночной артерии при ангиографии сосудов шеи.

На первых этапах, помогает консервативная сосудистая терапия, которую назначают неврологи. Но с каждым разом эфективность ее становится все меньше, а вскоре и совсем перестает помогать. Что же делать? Об этом в следующих постах.


Снимок экрана 2014-09-16 в 23.32.08
официальный

Дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника.

Итак о травме шейного отдела позвоночника мы продолжим писать позже, когда будем говорить о спинном мозге, реабилитации. Сейчас несколько постов посвятим очень актуальной проблеме - дегенеративному заболеванию  позвоночника или остеохондрозу с его многочисленными проявлениями. Первые признаки  проявляются довольно рано. Это усталость, боли в области шеи, часто с иррадиацией в голову, руки, грудной отдел позвоночника. При усугублении процесса, появляются скачки артериального давления, онемение рук, особенно выраженное ночью, головные боли и головокружения.

i66261c8ac263Снимок экрана 2014-09-16 в 22.22.22


При отсутствии адекватной помощи, в дальнейшем появляется слабость рук, особенно пальцев, неустойчивость походки, скованность мышц ног, нарушение функции тазовых органов. Что же приводит к такой симптоматике и почему возникает? Причина в постепенном разрушении межпозвонковых дисков. Они теряют влагу, высыхают, давление внутри диска уменьшается, тела позвонков сближаются, происходит перегрузка суставов и как следствие первые признаки заболевания.

Снимок экрана 2014-09-16 в 22.31.55

На рисунке показаны под цифрой 1 перегруженные суставы, цифрой 2 - суженные позвоночные отверстия через которые проходят корешки.

Многие пациенты жалуются в этот период, что имеется шум и хруст при движении головой. Часто после того как «похрустишь» становится легче, боль и скованность несколько отступает. Что же происходит и откуда этот шум?  При перегрузке фасеточных суставов позвонков, достаточно быстро стираются гиалиновые пластины суставов. Исчезает смазка - синовиальная жидкость - и появляется шум трения суставных поверхностей. Если этот процесс не остановить,  суставы начинают «заедать» - блокируются. При активном движении с хорошей амплитудой (очень часто это делают мануальные терапевты) суставы разблокируются. Это сопровождается хрустом. Суставы могут не только хрустеть, но еще щелкать. В свое время много спорили о причине этих щелчков.  Есть люди которые любят щелкать суставами пальцев, шеи, привлекая к себе внимание и очень гордясь своими возможностями. В чем причина этого шума. Внутри любого сустава имеется вакуум. Он сближает суставные поверхности и не дает им расходится на большое расстояние. Но. чтобы подвижность в суставе была возможна с большой амплитудой, по краям сустава имеется специальный карман (синовиальная сумка) Так вот, когда имеется повышенная подвижность («разболтанность») сустава, при растяжении  сустава (нужен рывок или избыточное переразгибание), синовиальная сумка с  щелчком вворачивается в полость сустава.




Снимок экрана 2014-09-16 в 22.41.26
На схеме сустава видны 1- капсула сустава, 2- гиалиновые пластины, 3- синовиальная сумка.

  Хорошо ли это? Конечно нет. Это признак нестабильности сегмента и повреждения суставов позвонка. Шум может исчезать при двух    возможных сценариях. Первый - постепенно оболочка сустава (капсула) рвется напряженный вакуум исчезает, шелчки прекращаются. Часто при этом сценарии  появляется боль при движении головой, скованность в мышцах шеи (организм старается ограничить подвижность. Если в этот момент человек решает, что хватит валять дурака, нужно заниматься спортом, идет в фитнес клуб, бассейн, и т.д., он получает еще больше проблем. Нестабильность усиливается, болевой синдром усугубляется и он попадает в руки к неврологу. А если решает заняться преодолением, покорить боль - то в руки нейрохирургов. Второй сценарий - адекватная терапия, лечебная гимнастика, постепенное укрепление мышц окружающих сустав - уменьшение нестабильности - исчезновение шума.    Таким образом можно избежать проблем. Поэтому организм свой нужно слушать, ему помогать и не идти на поводу рекламных плакатов и призывах о лечении позвоночника модной гимнастикой и преодолением себя и боли.

официальный

Травма нижнего шейного отдела позвоночник, хирургия 4.

Довольно быстро появились новые импланты которые представляли из себя симбиоз кейджа и пластины.

Снимок экрана 2014-09-13 в 23.32.57Снимок экрана 2014-09-13 в 23.32.35


 И кроме того, специальные кейджи со специальными фиксаторами ( титановыми стерженьками,  фиксирующими замками) Их можно было устанавливать уже без дополнительной фиксации пластиной.

Снимок экрана 2014-09-13 в 23.38.39
Снимок экрана 2014-09-14 в 0.04.54Снимок экрана 2014-09-14 в 0.05.31
Кейджи с титановыми стерженьками, прочно фиксирующими кейдж между телами позвонков.


Снимок экрана 2014-09-13 в 23.36.20
Кедж со специальным замком-винтом.


Ну и наконец появились устройства полностью замещающие тело позвонка и фиксирующие позвоночник.

Снимок экрана 2014-09-13 в 23.31.13
Снимок экрана 2014-09-14 в 0.09.33

Использование таких утройтв упростило операцию, ускорило ее проведение, сократило время наркоза. Но привело к значительному ее удорожанию.

Поэтому лучше ничего не ломать, и жить без имплантов. Как этот мужчинка, ему перелом шейного отдела позвоночника не грозит.

Снимок экрана 2014-09-13 в 23.33.32

Будьте здоровы.
официальный

Травма нижнего шейного отдела позвоночник, хирургия 3.

Постепенно, воодушививись успехами травматологов-ортопедов и нейрохируги начали оперировать шейный отдел позвоночника спереди. Эти операции позволили спасти жизни многих и многих людей. Но, когда начинаешь над чем-то работать, приходят в голову разные мысли, идеи, как усовершенствовать операцию, избавить больного от лишней травмы, дополнительных разрезов. Ведь не секрет, что забор трансплантата, тоже операция. И очень часто случалось, что после операции, болел больше разрез в область таза, откуда была взята кость для трансплантата. Поэтому очень быстро, в течении 5-10 лет появилось огромное количество инструментов, приспособлений и что самое важное имплантов, для замещения разрушенного позвонка или межпозвонкового диска.
Вначале были просто пластины, которыми фиксировали позвонки.


Снимок экрана 2014-09-13 в 22.49.54
На схеме изображена пластина фиксирующая тела позвонков. Вместо диска установлен аутотрансплантат.

Пластины понадобились для того, чтобы удержать на месте костный аутотрансплантат, установленный в зоне травмы. Без них часто происходило смещение трансплантата. И связано это было с наличием нестабильности в зоне травмы, плохой подготовкой, во время операции, ложа для трансплантата, плохой наружней фиксацией шейного отдела позвоночника, и просто, рассасыванием трансплантата.

Снимок экрана 2014-09-13 в 22.52.25
На рентгеннограмме видно как трансплантат (1) установленный во время операции между телами позвонков (2) сместился кпереди.Такое смещение может привести к повреждению пищевода, который находится в непосредственной близости к телам позвонков.

Снимок экрана 2014-09-13 в 22.49.18
На схеме видно как пластина фиксирует тела позвонков, даже при протяженном аутотрансплантате установленном вместо поврежденного тела позвонка и двух смежных дисков.

Конечно это был колосальный прорыв, количество осложнений у больных уменьшилось, тяжелый послеоперационный период (несколько месяцев ношение гипсового корсета, захватывающего голову, шею и грудную клетку(см. предыдущие посты)) ушел в прошлое. С такой фиксацией можно было носить полужесткий шейный воротник, в течении 2 - 3 месяцев (до сращения позвонков). Но прогресс не остановился, появились специальные вставки между телами позвонков (кейджи), которые заполнялись специальным составом стимулирующем костеобразование. В результате, удалось уйти от взятия аутотрансплантата.

Снимок экрана 2014-09-13 в 23.31.55


Разные размеры кейджей для шейного отдела позвоночника.

Однако, использовать их, надо было,  все равно с шейной фиксирующей пластиной, из за опасности смещения.
официальный

Травма нижнего шейного отдела позвоночника 8.

Итак, образование остеофитов, срастание тел позвонков это основной сценарий выздоровления после травмы позвоночника. Причем, это касается всех механизмов травмы - компрессии, дистракции и ротации. Сразу нужно оговориться, что это касается только неосложненных переломов позвоночника. В случаях, когда имеется клиника повреждения спинного мозга, нервных корешков, сосудов позвоночника - консервативная терапия не эффективна, и может принести серьезный вред больному. Основным методом лечения в этих случаях является хирургия.
  К счастью, большинство травм шейного отдела позвоночника, происходит без повреждения нервных структур.  Чаще всего страдают связки позвонков, межпозвонковые диски, мычечные структуры. Все эти проблемы сопровождаются болевым синдромом в обласи шеи.

istock_neck-pain2

Часто боли иррадиируют в руку, голову, спину (особенно часто между лопатками). Иногда происходит повышение артериального давления, появляются головокружения. Все эти симптомы требуют обращения к врачу. Необходимыми методами исследования должны быть - рентгенография и МСКТ шейного отдела позвоночника. Эти исследования, позволяют выявить травматические изменения тел позвонков и других костных структур.   При подозрении на повреждение спинного мозга, корешков основным методом исследования является МРТ. Оно позволяет увидеть разрушение мягких тканей позвоночника - связок, мышц, нервных структур, сосудов.
  Вопрос о тактике лечения решает врач. При наличии растяжения связок и мышц, без выраженной нестабильности, и неврологических поблем - можно ограничится ношением воротника Шанца в течении 2-3 недель. Чтобы снять болевой синдром используются анальгетики, противовоспалительные препараты и миорелаксанты.
  При более серьезной клинике и наличии признаков нестабильности - ношение жесткого шейного воротника в течении 3-4 недель, а затем воротника Шанца еще столько же. После снятия воротника, при исчезновении клиники нестабильности, необходимо сделать повторно рентгеннограммы шейного отдела позвоночника, но уже с функциональными пробами. При отсутствии объективных признаков нестабильности и болевого синдрома при движении головой - больной в дальнейшем лечении не нуждается. Однако начинать активную гимнастику, давать нагрузки на шейный отдел позвоночника не рекомендуется еще 3 месяца. В это время можно рекомендовать лечебную изометрическую гимнастику для шейного отдела позвоночника (подробно описана у И.А.Борщенко). При сохраняющемся болевом синдроме можно провести комплексную консервативную терапию включающую медикаментозное лечение, физиотерапию, лечебную гимнастику под наблюдением инструктора, бальнеолечение.
 Если явления нестабильности сохраняются - следует решать вопрос о хирургическом лечении.
официальный

Травма нижнего шейного отдела позвоночника 7.

Третий механизм травмы - ротационный (скручивание). При этом виде травмы страдают связки позвонков и суставов, а иногда и задние костные структуры позвонков. В голивудских боевиках часто можно видеть как герой, спасая мир, зажимает шею злого противника и резко крутит его голову. Раздается страшный хруст в области шеи и злодей падает бездыханный на земь.   К сожелению, этот механизм травмы является самым опасным. При таком повреждениии обычно страдает спинной мозг. Часто с полным его перерывом. Поэтому, больные погибают сразу после травмы, от остановки дыхания и падения артериального давления.


Снимок экрана 2014-09-08 в 0.30.00

Обычно, при ротационном механизме травмы выживают больные с повреждением ниже С6 позвонка. Причем требуется серьезное, длительное реанимационное лечение.

Снимок экрана 2014-09-08 в 0.30.24

Рентгеннограмма выжившей больной с ротационным переломом С6-С7 позвонков и полным анатомическим перерывом спинного мозга на этом уровне. Реанимационное лечение продолжалось около 2 месяцев. После восстановления самостоятельного дыхания и стабилизации давления, она была активизирована. Реабилитация продолжалась еще около 3 месяцев. Выписана больная была домой под наблюдение невролога. Она могла самостоятельно сидеть и передвигаться пользуясь коляской.