?

Log in

No account? Create an account

Андрей Владимирович Басков

Журнал нейрохирурга натуралиста

Entries by category: медицина

Травма нижнего шейного отдела позвоночника 5.
официальный
av_baskov
Более безопасно подобные вывихи можно было вправить с помощью скелетного вытяжения. Его проводили в стационаре под контролем врачей. Наиболее частым вытяжением, являлось вытяжение петлей Глиссона.


Снимок экрана 2014-09-05 в 22.45.17
После вправления на пациента одевали гипсовый головодержатель, в котором он ходил около  3-4 месяцев.

Парализованных пациентов, или имеющих неврологические проблемы укладывали в постель и вытяжение проводили за теменные бугры черепа.


Снимок экрана 2014-09-05 в 22.57.33
Такое вытяжение обычно предшествовало хирургическому вмешательству. О хирургии - несколько позже.

В настоящее время, подобные вывихи вправляются открытым способом, во время операции. Если операцию сделать невозможно, по каким-то причинам, скелетное вытяжение  проводится с помощью  гало - аппарата.


Снимок экрана 2014-09-05 в 23.52.06

Такой аппарат, позволяет безопасно ухаживать за больным, особенно парализованным.  Очень важно поворачивать его каждые два часа, для профилактики появления пролежней. С гало-аппаратом, это можно делать, без опасности смещения в шейном отделе позвоночника.

Травма нижнего шейного отдела позвоночника 2.
официальный
av_baskov
Другой вид травмы шейного отдела позвоночника, который в жизни случается наиболее часто, связан с сильным и резким сгибанием или разгибанием позвоночника. Так называемые дистракционные повреждения. Более часто мы встречаемся с сгибательными повреждениями.  Как известно, голова человека весит достаточно много (около 5 -6 килограмм) поэтому, при резком торможении машины и фиксированном туловище, голова по иннерции продолжает двигаться вперед и в этот момент происходит резкое сгибание в шейном отделе позвоночника. Очень часто связки фиксирующие позвонки рвутся, происходит смещение тел позвонков. Иногда при этом происходит повреждение спинного мозга. Примерно тоже самое происходит при падении груза на согнутую голову, или при нырянии.

Снимок экрана 2014-09-04 в 17.36.15i_094


К счастью, это происходит достаточно редко. Чаще происходит просто растяжение или разрыв связок. Обычно это приводит к болевому синдрому. Боль может оставаться достаточно долго, приобретая хронический характер. Часто последствия таких травм, начинают проявляться спустя месяцы и даже годы после травмы. И связано это с наличием нестабильности в поврежденном отделе позвоночника. Быстро изнашиваются суставы позвонков, разрушаются межпозвонковые диски, быстро прогрессируют явления спондилеза (остеохондроза).

Лечение травмы верхнего шейного отдела позвоночника
официальный
av_baskov
  Обычно пациенты, попадающие к доктору, после травмы верхнего шейного отдела позвоночника, очень немногочисленны. Это связано с тем, что большинство людей, с этими видами травмы, гибнет на месте или в отделении реанимации, из-за проблем не совместимых с жизнью.  А проблемы эти связаны с повреждением верхних сегментов спинного мозга, где находятся дыхательный и сосудодвигательный центры. В результату люди гибнут практически сразу от остановки дыхания и резкого падения давления. Те же пациенты которые выживают, становятся тяжелыми инвалидами, которые прикованы к постели и зависят от дыхательного аппарата, поддерживающего их жизнь. Практически живой остается только голова, остальные части тела не работают. Но даже в этом состоянии люди живут, радуются каждому дню. Работая в Испании я наблюдал нескольких таких пациентов. Для большей независимости им вживляли специальный электростимулятор, который активировал работу дыхательных мышц и диафрагмы, помагая этим пациентам дышать. Передвигались они на специальных инвалидных колясках с электромотором  управляемых ртом.
  Больные, попадающие к нейрохирургу с повреждением верхнего шейного отдела позвоночника, в большинстве своем, не имеют грубых неврологических проблем. И, как я уже говорил, чаще всего, это пациенты с переломом зубовидного
отростка второго шейного позвонка.

01a Рисунок5
Read more...Collapse )

Необходима ли фиксация позвоночника при удалении грыжи диска?
официальный
av_baskov
  Весь мир, в том числе и Россия, переживают сегодня необыкновенный подъем и эйфорию от возможностей довольно быстро и  безопасно зафиксировать тела позвонков при их повреждении и заболевании.  Во многих случаях при операциях на позвоночнике проводится фиксация тел позвонков. Часто, это бывает связано с повышенной подвижностью в зоне повреждения позвоночного сегмента. Например, разрушается межпозвоночный диск, появляется грыжа диска, сдавливающая корешок, появляется боль, с которой человеку очень тяжело жить. Можно просто удалить грыжу и все. Корешок освобождается - боль проходит. Однако при разрушении диска возникает повышенная подвижность между телами позвонков. И это является показанием к операции - фиксации позвонков.

195

Меня часто спрашивают можно ли обойтись без металла в теле? Вопрос очень правильный. Всегда ли при наличии нестабильности необходимо фиксировать позвонки? И действительно самой большой проблемой, при операциях по удалению грыжи диска, является рецидив грыжи. То есть, через несколько месяцев после операции, грыжа на этом месте появляется вновь. Это случается примерно в 10-15% случаях. Но даже у тех больных, которые благополучно проходят этот период, примерно через год после операции появляется болевой синдром, связанный с нарастанием нестабильности в месте операции. Это примерно 40% больных.  Поэтому многие страховые компании в Америке, чтобы избежать повторных выплат за операции по поводу рецидива грыжи, перестали оплачивать операции по удалению грыж дисков, без использования стабилизирующих металлических конструкций.
  Я вспомнил то время, когда о стабилизирующие операции на позвоночнике делали только травматологи ортопеды. Причем основным показанием к стабилизации была травма позвоночника. Фиксировали позвонки специальными пластинами за остистые отростки, крючками или проволокой  за дужки позвонков (об этом я расскажу в последующих постах). Все виды инструментальной стабилизации были не долговечны, разбалтывались. ломались, их приходилось убирать спустя 6 месяяцев - год.  И только в конце 80-х, начале 90-х годов появились устройства, состоящие из винтов, которые вводились в тела позвоноков через ножки. И конструкция получалась очень надежной. Установка этих винтов оказалась сравнительно простой и их начали использовать нейрохирурги.
  Я познакомился с этими новыми системами в 1994 году, находясь в Испании. Работая медицинским директором Реабилитационного Центра для инвалидов с повреждением спинного мозга, принял участие в первой школе по транспедикулярной стабилизации позвоночника проводимой для ортопедов-травматологов Испании, известными ортопедами Бургоса, Помплоны (Испания ) и Бордо (Франция).  Вернувшись в Россию в 1996 году, вместе с фирмой Stryker, мы начали использовать эти конструкции в клинике при травме позвоночника. И в 1997 году, уже имея достаточный опыт использования этих конструкций, провели первый  обучающий семинар для нейрохирургов и травматологов России. Недавно в поисковике Яндекса, я увидел передачу, которую записала Елена Васильевна Малышева в 1998 году с пациентом, которому мы удалили грыжу диска поясничного отдела позвоночника и фиксировали позвонки. Тогда это был первый опыт использования конструкций при остеохондрозе. (Здоровье (ОРТ, 24 апреля 1998 года)).   С тех пор прошло много время. Практически все нейрохирурги и травматологи-ортопеды работающие с позвоночником, владеют методикой установки этих конструкций. Количество этих операций немеренно возрасло. А с ним и количество осложнений. К сожалению, осложнения возникают достаточно часто при этих операциях. И если при травме позвоночника, альтернативы стабилизации практически нет, то при дегенеративных заболеваниях, они есть. Как показали серьезные, независимые исследования в США и Европе,  стабилизация позвоночника при дегенеративных заболеваниях, связанных с разрушением диска, не защищает пациентов от развития болевого синдрома в послеоперационном периоде. К тому же, при стабилизирующих операциях на позвоночнике, часто возникает болевой синдром, связанный с неправильной установкой винтов.

3
Видно, как правый  винт проходит через позвоночный канал, повреждая находящиеся здесь корешки.

Нередко боль бывает связана с соседними сегментами позвоночника, где, после установки винтов, возникает сужение позвоночного канала. Часто, особенно при наличии остеопороза, происходит разрушение тел позвонков металлическими винтами. Поэтому многие нейрохирурги мира, при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника, начали отказываться от транспедикулярных стабилизирующих операций, заменяя их динамической фиксацией позвонков.


192

  Наш опыт, позволил это понять очень давно. Мы стали искать альтернативные возможности фиксации позвонков после удаления грыжи диска. И к счастью нашли метод восстановления хряща межпозвонкового диска. Помогла физика. Вместе с учеными МГУ, лазерщиками, был обнаружен лазер, с длинной волны и параметрами, ранее не использовавшийся в медицине. Он обладал мягким, глубоко проникающим в ткани излучением. Перегрева тканей, а соответственно и их разрушения, таким образом, удалось избежать. Эффект лазера, вначале в эксперименте, а потом и в клинике был потрясающий. Разрушенные хрящи диска стали восстанавливаться. Все полости, трещины в фиброзном кольце стали заполняться новым типом хряща - фиброгиалиновым. Он обладал высокой устойчивостью к нагрузкам и достаточной эластичностью. Но самое главное, он прочно соединял позвонки, устраняя нестабильность. Первые клинические результаты, представленные в 2001 году на Всемирном Конгрессе нейрохирургов в Сиднее, были шоком для ученых. Раньше считалось, что восстановить разрушенный хрящ нельзя. Это открытие вошло в четыре ведущих направлений развития нейрохирургии в этом тысячелетии, вместе с кибернайфом (безоперационным удалением опухолей головного мозга), внутрисосудистыми вмешательствами на головном и спинном мозге при сосудистых повреждениях и робототехнике. С тех пор прошло 14 лет. Лазерная реконструкция диска очень широко применяется нами в клинике. Создан специальный аппарат для проведения этого вмешательства. Его использование в хирургии дисков, позволило сократить количество рецидивов грыж дисков до 0,5%. А болевого синдрома, в отдаленном периоде после операции, до 8 -10%.  У большинства больных имеющих явления нестабильности, мы отказались от использования металлических конструкций. Это позволило значительно увеличить количество малых операций на позвоночнике с использованием эндоскопа, пункционных методик. Но исследования использования этого типа  лазера продолжаются.  Оказалось, что с его помощью, удается восстановить разрушенный хрящ крупных суставов. И те пациенты, которые сейчас нуждаются в протезировании (замене разрушенных суставов металлическими протезами), я думаю, в скором времени, смогут избежать этой тяжелой операции. Будьте здоровы.

Функции позвоночника. Защитная функция. Ликвор.
официальный
av_baskov
При нарушении циркуляции ликвора появляется множество симптомов, которые очень сложно отнести к той или иной патологии позвоночника. например, недавно на приеме была пожилая женщина, которая жаловалась на боли в ногах, появляющиеся ночью. Ощущения очень неприятные. Ноги крутит, появляются ощущения онемения. Причем появляются то с права, то слева, то с двух сторон.  Для того чтобы их снять необходимо встать и несколько минут походить. Боли проходят.  Днем эти  боли не беспокоят.

СтенозL2-L5 02
На МРТ имеется множественный стеноз позвоночного канала с явлениями нарушения ликвороциркуляции. Красными стрелками обозначены зоны сужения позвоночного канала желтыми стрелками расширенные ликворные пространства внутри дурального мешка.
Read more...Collapse )

Ответы на комментарии 2.
официальный
av_baskov

Спасибо дорогие читатели, за комментарии. Они на самом деле очень нужны, чтобы максимально объективно осветить проблему и найти правильные путь в этом обилии способов, методов, и прочих припарок, уж не говоря о хирургии. А ведь хочется чтобы правильно, и потом не жалеть, что влез в историю. И особенно впечатлил комментарий  katrinka10 на http://av-baskov.livejournal.com/17460.html?thread=38196#t38196. Действительно намешано. Где заканчивается сутулость, начинается сколиоз? Где эта граница и точка не возврата?  Почему у многих людей сколиоз останавливается не начавшись, а у других зрея постепенно, вдруг неожиданно вспыхивает ярким пламенем, приводя окружающих, близких людей, в ужас.  И тогда в истерике совершаются непоправимые ошибки, которые потом стоят счастья, а часто и жизни близкого человека. Я работаю, как уже говорил, нейрохирургом. И встречаюсь в основном с осложнениями сколиоза или его последствий. Но за свою более чем 35 летнюю практику видел немало всего, и хорошего и плохого. Должен сказать, что отношусь к этой проблеме достаточно спокойно. И очень не люблю крайностей. Проблема сколиоза, чаще всего это проблема родителей. Недогляд. Поэтому так много вашего драгоценного времени трачу на профилактику. Легче не допустить, чем потом лечить с героическими усилиями. Недавно, ко мне, пришла перепуганная мама, и привела свою дочь, 23-х лет. Впервые, за много лет, увидела ее спину и заволновалась - сколиоз, что делать? А тут интернет под боком, набрала про сколиоз и пришла в ужас. Пошла к ортопедам, прихватив с собой испуганную дочь. Осмотрев девушку, они пришли  к выводу, что нужно оперировать, вдруг начнет прогрессировать, кроме страшного горба, еще и парализовать может. Три дня слезы, и сбор денег на операцию. Сумма то приличная. Хорошо что быстро не удалось собрать.  Немного успокоившись, решили все же проконсультироваться еще у нескольких специалистов. При осмотре оказался сколиоз 2 степени. Абсолютно без симптомов. Немного выстоит лопатка  и одно плечо ниже другого. Практически незаметно. Замечательно скомпенсировалась. Занимается горными лужами, плаванием, постоянно ходит в фитнес клуб. Недавно вышла замуж. Ну конечно, успокоил как мог.  А после, спросил маму, почему не заметила этого искривления раньше. Оказалось, что и у мамы похожая история, тоже сколиоз. И она думала что так и надо, перерастет. А когда дочка стала подрастать,  стала стесняться не рассказывала, боялась заругают. А потом и вовсе уехала учится в Москву, и виделись не часто.
Боятся. что сколиоз будет прогрессировать после полного окостенения зон роста, не надо. Обычно этот процесс оканчивается в 15-16 лет. Иногда можно ожидать некоторого нарастания искривления до18 лет. Все зависит от степени искривления. чем он больше, тем больше вероятность. Но даже при крайних степенях искривления, я ни разу не видел серьезных неврологических проблем.
И совершенно согласен с    katrinka10, хоть делай упражнения, хоть заплавайся, если сколиоз начал прогрессировать не остановить. Это происходит в подростковом возрасте. Примерно с 9 до 13-15 лет. У девочек встречается чаще. Как же реально остановить. Причина то, чаще всего, в появлении клина между телами позвонков. Он может быть твердый - обызвествление связки, или мягкий (чаще)  - межпозвонковый диск, построивший себе домик, не в центре тела позвонка , а с краю. А если еще и не симметрично - то появляется не только искривление, он и ротация тела. Его раскручивает так, что и суставы и все отростки начинают формироваться под это искривление.  Так вот, с искривлением справится можно, и гимнастикой, и остеопатией с массажем и специальными корсетами. А с ротацией позвонков ничем не спраивишся. Чем активней занимаешься, накачивая мышечный корсет -тем больше контрактура мышц, удерживающих позвоночник в неправильном положении. Другая крайность - предлагаемые упражнения для растяжения мышц, занятия йогой, усиливая подвижность между телами позвонков, приводят часто к прогрессированию процесса. Поэтому и столько операций. Проще просто зафиксировать весь позвоночник изнутри. И нет проблемы. Да, нет. Но ребенок растет, вместе с ним растут тела позвонков. Но конструкция держит и мешает росту. А часто, при инструментальной фиксации, происходит повреждение росткового слоя позвонка и тогда ждать чуда не откуда. Металл, часто повреждает нервные структуры позвоночного канала, особенно если используются специальные крючки. Мне несколько раз приходилось оперировать, уже взрослых людей, с нарастающей неврологической симптоматикой, после такой фиксации.  А о других возможных проблемах, я говорил в других постах про сколиоз. Что же делать? Выход, в некоторых случаях корсет. Правильно по фигуре подобранный, по мере роста заменяемый. Удерживая в правильной позиции тела позвонков, мы ждем окостенения ростковых зон и создаем условия для правильного формирования окружающих тканей.

korst-3d


sravn
Корсеты Шено для коррекции сколиоза.

Подробнее можно познакомится с этим на сайте http://skoliose.ru/korset/ оккуда взяты эти фотографии.

Огромное счастье что у больных не происходит повреждения корешков спинного мозга и спинного мозга. И это чудо компенсации. Все структуры позвоночника формируются под эти важные образования.  Иногда смотришь на рентгенограммы пациента со сколиозом и думаешь как же он ходит? Не должен.  А делаешь МРТ и видишь, что вокруг спинного мозга, широкое пространство и никаких признаков компрессии. Почему? А все очень просто. Внутри дурального мешка, в котором находится спинной мозг и нервные корешки, высокое давление спинномозговой жидкости окружающей нервные ткани. Оно то и не дает костным и соединительнотканным структурам, задавить эти важные образования. Они, не смотря на тяжелую деформацию позвоночника, находятся в комфортных условиях. И это чудо легко можно разрушить, пытаясь исправить искривление, уже состоявшееся, с помощью хирургии.
Обычно, пациенты со сколиозом, после компенсации и остановке искривления живут достаточно хорошим качеством жизни. Проблемы у них возникают уже позже после 50-60 лет. В это время начинает прогрессировать спондилез. Происходит разрушение здоровых дисков и вновь возникает декомпенсация. Но об этом в следующем посте.



Функции позвоночника. Основная опора нашего тела.
официальный
av_baskov
О компенсации искривлений позвоночника можно говорить много. Сколиозы - это тема очень актуальна сейчас. Если раньше детей (а у них чаще всего находят сколиотическое искривление) старались лечить консервативно, создавались реабилитационные центры со специальными коррегирующими ось позвоночника программами, санатории, куда детей отправляли на лето где с ними активно занимались и т.д., то сейчас с развитием хирургии и появлении специальных имплантов, которыми можно зафиксировать позвоночник и выправить искривление, про консервативные методы стали забывать. (О причинах сколиоза и консервативных методах его коррекции будем говорить в другом посте) И растет не по дням, а по часам количество детей - "металлистов", с жесткой конструкцией вместо мягкого и подвижного позвоночника. Конечно это быстрей, надежней, дешевле и ведь "во всем мире так делают".

1308010473_15iCAYAWMFP
На правом снимке инструменты и импланты для фиксации позвоночника, справа фотография ребенка   с протяженной транспедикулярной фиксацией позвоночника (как видно ось позвоночника прямая, но грудной отдел стал неподвижен).
Read more...Collapse )

Тест на выявление проблем связанных с поясничным отделом позвоночника.
официальный
av_baskov
iCAV1X0FN

Локальные боли в спине и пояснице являются наиболее частыми симптомами повреждения межпозвонковых дисков и суставов позвоночника на поясничном уровне. Эти боли называются вертеброгенными то есть связанные с позвоночником.




Нагрузка на межпозвонковые диски в поясничном отделе позвоночника очень большая, особенно она усиливается при нагрузках, сгибании спины. Часто межпозвонковые диски  при этом разрушаются и приводят к появлению грыж дисков. А они в свою очередь могут сдавить корешки спинного мозга и привести к тяжелейшему корешковому болевому синдрому.



2012-01-06_23081


К счастью спинного мозга здесь уже нет, он заканчивается на уровне 1 или 2 поясничных позвонков и в позвоночном канале находятся только корешки спинного мозга.
















1276598874_podborka_115img_11334088_1051_8


Нервные корешки, находящиеся в позвоночном канале  поясничного отдела называются корешками конского хвоста. Глядя на эти фотографии действительно похоже.










Cauda-Equina7840Окружены все эти образования твердой мозговой оболочкой. под которой находится спинномозгововая жидкость - ликвор. Они защищают нервные образования позвоночного канала от внешних воздействий. Поэтому даже при наличии грыж дисков корешковый синдром встречается редко. Для этого необходим серьезный разрыв фиброзного кольца диска и наличие серьезного грыжевого выпячивания.





Для того чтобы самостоятельно попытаться разобраться в проблеме привожу тесты для поясничного отдела позвоночника.
Read more...Collapse )Read more...Collapse )