Андрей Владимирович Басков

Журнал нейрохирурга натуралиста

Выставка фотографий
официальный
av_baskov
Дорогие друзья, приглашаю на выстаку фотографий Московский Фотографический салон 2014.  Там будут выставлены и некоторые мои работы. Открытие состоится 19 сентября. Выставка продлится неделю.

priglos_2part-2

С уважением А.В.Басков

Травма нижнего шейного отдела позвоночник, хирургия 5.
официальный
av_baskov

Все эти устройства, для фиксации шейного отдела позвоночника после травмы, позволяют довольно быстро решить проблему с нестабильностью позвонков и помочь освобожденному от сдавления спинному мозгу восстановить свою функцию. В этих постах, я намеренно не рассказываю о неврологических проблемах возникающих у больных после травмы. Об этом мы будем говорить позже. Но вспомнить об этом нужно. Меня часто спрашивают -  как быстро нужно оперировать больного с осложненной травмой позвоночника.   Есть ли сроки которых нужно придерживаться? Вопрос очень  злободневный. В свое время , около 20 лет назад, такие сроки установили. Это 72 часа после травмы. Позже оперировать нет смысла, поскольку мозг при таком длительном сдавлении гибнет. Но большинство больных поступающих в стационар имеют много нарушений витальных (жизненных)  функций - низкое кровяное давление, нарушение дыхания, тяжелые парезы внутренних органов, нарушение выделительных функций. Все это требует соответствующей коррекции и подготовки к операции. Иногда это продолжается очень долго (значительно дольше 72 часов) Так что же, не оперировать? все равно не поможет?  Оперировать нужно всегда, при наличии компрессии (сдавления) и повреждении спинного мозга. И ориентироваться нужно не на время "Ч", а на состояние больного. Чем раньше произведена операция, тем больше шансов у больного восстановится. Поэтому быстрая и адекватная транспортировка больного в специализированное учреждение крайне важна.
Я хорошо помню как в конце восьмидесятых, начале девяностых годов в США была принята программа по изучению возможностей восстановления спинного мозга после его повреждения. Майами проджект.


Снимок экрана 2014-09-15 в 22.32.42

В этот проект была включена и наша клиника (Всесоюзный центр спинно-мозговой травмы под управлением профессора А.В.Лившица). Мы активно и глубоко занимались тогда электростимуляцией спинного мозга и внутренних органов у пациентов после повреждения спинного мозга.

Снимок экрана 2014-09-15 в 22.47.40
Профессор Лившиц А.В.

Тогда, приехавшая из Америки делегация ведущих специалистов, рассказала как осуществляется в Штатах эвакуация больных с места аварии. Меня, тогда поразили сроки госпитализации - 2 часа. Из любого места.  Использовались не только машины скорой помощи, но и вертолеты. Все травматологические центры имели вертолетную площадку и оперативно организованную службу помощи с постоянно развернутыми операционными и дежурным штатом хирургов. Позже я убедился в этом. Поступил к нам пациент из Флориды, для обследования и лечения. Травму он получил год назад в авиационной катастрофе. Он помогал повстанцам Латинской Америки, перевозя на своем самолете оружие. И был сбит. С большим трудом посадил свой самолет в джунглях . Рация работала и через несколько часов его уже доставили в госпиталь Майами, где было обнаружено повреждение позвоночника в нескольких местах и его успешно прооперировали, зафиксировав позвоночник.


Снимок экрана 2014-09-15 в 22.30.26
Госпиталь ветеранов в Майами работавший по программе "Майами проджект".

К сожалению декомпрессии спинного мозга сделано не было. Спустя год, с явлениями глубочайшего пареза мы его оперировали повторно. Было сделано освобождение  спинного мозга, восстановлена циркуляция ликвора. И о чудо, не смотря на год после травмы, у него появилась чувствительность в ногах и стали восстанавливаться движения.


Снимок экрана 2014-09-15 в 22.31.30

Тогда, организовать это в России, казалось утопией. Быстро оказать помощь больному после травмы, учитывая просторы нашей Родины,  отсутствие дорог, и малой авиации.  Сегодня в России принята программа по травме. На всех ведущих магистралях имеются Травматологические центры с хорошим оснащением для диагностики (КТ, МРТ) и оказания специализированной травматологической и нейрохирургической помощи.


Травма нижнего шейного отдела позвоночник, хирургия 4.
официальный
av_baskov
Довольно быстро появились новые импланты которые представляли из себя симбиоз кейджа и пластины.

Снимок экрана 2014-09-13 в 23.32.57Снимок экрана 2014-09-13 в 23.32.35


 И кроме того, специальные кейджи со специальными фиксаторами ( титановыми стерженьками,  фиксирующими замками) Их можно было устанавливать уже без дополнительной фиксации пластиной.

Снимок экрана 2014-09-13 в 23.38.39
Снимок экрана 2014-09-14 в 0.04.54Снимок экрана 2014-09-14 в 0.05.31
Кейджи с титановыми стерженьками, прочно фиксирующими кейдж между телами позвонков.


Снимок экрана 2014-09-13 в 23.36.20
Кедж со специальным замком-винтом.


Ну и наконец появились устройства полностью замещающие тело позвонка и фиксирующие позвоночник.

Снимок экрана 2014-09-13 в 23.31.13
Снимок экрана 2014-09-14 в 0.09.33

Использование таких утройтв упростило операцию, ускорило ее проведение, сократило время наркоза. Но привело к значительному ее удорожанию.

Поэтому лучше ничего не ломать, и жить без имплантов. Как этот мужчинка, ему перелом шейного отдела позвоночника не грозит.

Снимок экрана 2014-09-13 в 23.33.32

Будьте здоровы.

Травма нижнего шейного отдела позвоночник, хирургия 3.
официальный
av_baskov
Постепенно, воодушививись успехами травматологов-ортопедов и нейрохируги начали оперировать шейный отдел позвоночника спереди. Эти операции позволили спасти жизни многих и многих людей. Но, когда начинаешь над чем-то работать, приходят в голову разные мысли, идеи, как усовершенствовать операцию, избавить больного от лишней травмы, дополнительных разрезов. Ведь не секрет, что забор трансплантата, тоже операция. И очень часто случалось, что после операции, болел больше разрез в область таза, откуда была взята кость для трансплантата. Поэтому очень быстро, в течении 5-10 лет появилось огромное количество инструментов, приспособлений и что самое важное имплантов, для замещения разрушенного позвонка или межпозвонкового диска.
Вначале были просто пластины, которыми фиксировали позвонки.


Снимок экрана 2014-09-13 в 22.49.54
На схеме изображена пластина фиксирующая тела позвонков. Вместо диска установлен аутотрансплантат.

Пластины понадобились для того, чтобы удержать на месте костный аутотрансплантат, установленный в зоне травмы. Без них часто происходило смещение трансплантата. И связано это было с наличием нестабильности в зоне травмы, плохой подготовкой, во время операции, ложа для трансплантата, плохой наружней фиксацией шейного отдела позвоночника, и просто, рассасыванием трансплантата.

Снимок экрана 2014-09-13 в 22.52.25
На рентгеннограмме видно как трансплантат (1) установленный во время операции между телами позвонков (2) сместился кпереди.Такое смещение может привести к повреждению пищевода, который находится в непосредственной близости к телам позвонков.

Снимок экрана 2014-09-13 в 22.49.18
На схеме видно как пластина фиксирует тела позвонков, даже при протяженном аутотрансплантате установленном вместо поврежденного тела позвонка и двух смежных дисков.

Конечно это был колосальный прорыв, количество осложнений у больных уменьшилось, тяжелый послеоперационный период (несколько месяцев ношение гипсового корсета, захватывающего голову, шею и грудную клетку(см. предыдущие посты)) ушел в прошлое. С такой фиксацией можно было носить полужесткий шейный воротник, в течении 2 - 3 месяцев (до сращения позвонков). Но прогресс не остановился, появились специальные вставки между телами позвонков (кейджи), которые заполнялись специальным составом стимулирующем костеобразование. В результате, удалось уйти от взятия аутотрансплантата.

Снимок экрана 2014-09-13 в 23.31.55


Разные размеры кейджей для шейного отдела позвоночника.

Однако, использовать их, надо было,  все равно с шейной фиксирующей пластиной, из за опасности смещения.

Травма нижнего шейного отдела позвоночник, хирургия 2.
официальный
av_baskov
Не так давно, всего несколько десятилетий назад самой частой операцией при травме позвоночника была ляминэктомия. Эта операция проводилась для освобождения спинного мозга от сдавления.

Снимок экрана 2014-09-13 в 1.02.25
Схема ляминэктомии. 1- спинной мозг, 2- позвонок, 3 - удаляемая дужка позвонка с остистым отростком.

Но, удаление задних структур позвонка, усугубляет нестабильность позвоночника, приводит к усилению кифотической деформации и усилению сдавления спинного мозга. В результате таких операций происходит нарастание неврологической симптоматики и ухудшение состояния больного. Именно этот факт,  привел к мнению, что хирургия позвоночника крайне опасна и может усугубить состояние больного.
Я хорошо помню юношу, которого мы оперировали около 20 лет назад после травмы С6 позвонка. Позвонок был сломан при нырянии. Ему повезло, позвонок не сместился, а только деформировался и анатомического повреждения спинного мозга на было. Но, была клиника ушиба спинного мозга с нарастающим его сдавлением (нарастал тетрапарез). При обследовании была выявлена протяженная гематома в месте травмы, и ему была проведена ляминэктомия. После опреации состояние его улучшилось, а после проведения лечения, он начал самостоятельно ходить. И вот спустя 12 лет после операции, он обратился с тяжелыми проблемами. Нарастал тетрапарез, появилась сильная спастика в ногах (высокий тонус мышц, сопровождающийся непроизвольным сокращением в ответ на любое прикосновение к коже), появилось нарушение функции тазовых органов. Когда же сделали исследование были поражены.

Снимок экрана 2014-09-13 в 1.54.43

Сломанный позвонок С6 разрушился (3), остался только его незначительный фрагмент, состоящий из замыкательных пластин. Этот и два смежных с ним позвонка, образовали кифотическую деформацию с сдавлением спинного мозга (2). А в спинном мозге, образовались большие внутримозговые напряженные кисты (1). И именно вторичное повреждение спинного мозга, ухудшило неврологическую картину.
Основоположник спинального направления в медицине Людвиг Гудман, по профессии нейрохирург, отказался, в начале 50-х годов 20 века, от проведения операций на позвоночнике.


Снимок экрана 2014-09-13 в 1.23.58


Он, в своем Спинальном Центре, в Англии, принял концепцию лечения этих больных -  щядящее отношение к больному, длительное пребывание в постели до появления консалидации позвонков и затем обучение жизни в коляске. И эта концепция распространилась по всему миру. Спинальных больных никто не оперировал.   Однако в конце 60-х, начале 70-х годов, положение изменилось. Этих пациентов стали оперировать травматологи. Но они  пошли другим путем. Стали оперировать этх больных спереди,  удаляя разрушенные тела позвонков и замещая их фрагментами кости самого больного (аутотрансплантатами). При соблюдении определенных правил эти трансплантаты срастались с телами позвонков и начинали выполнять опорную функцию.


Снимок экрана 2014-09-13 в 1.34.04Снимок экрана 2014-09-13 в 1.35.24
На рисунке схема операции по удалению разрушенного тела позвонка (корпорэктомия) с формированием пазов в выше и ниже лежащих телах позвонков и установке в них костного аутотрансплантата  (Б) взятого из тазовой кости и
фрагмента ребра (В). После операции, чтобы обезопасить больного от смещения трансплантата,  одевали специальный гипсовый корсет, прочно фиксирующий голову.

Травма нижнего шейного отдела позвоночник, хирургия
официальный
av_baskov
Практически любое травматическое поражение шейного отдела позвоночника, которое сопровождается неврологической симптоматикой, является нестабильным и нуждается в хирургическом лечении. Хирургия позволяет быстро устранить воздействие на спинной мозг травмирующих факторов (костные структуры, межпозвонковый диск, поврежденные связки, гематома и др.) Если пренебречь этим, можно получить множество осложнений. И наиболее тяжелым осложнением, возникающим при повреждении спинного мозга на шейном уровне, является  развитие тетраплегии, или по просту говоря, паралича. при этом исчезают движения и чувствительность во всем теле, нарушается функция внутренних органов. И даже при самом правильном лечении, восстановить утрачнные функции, удается очень немногим.  Многие помнят знаменитого "Супермена", в жизни Кристофер РИВ.  Он был очень одаренным человеком: играл на пианино, был спортсменом, исполнял трюки в фильмах, дважды в одиночку перелетал Атлантику на маленьком самолете, был опытным наездником, яхтсменом, аквалангистом, дельтапланеристом. Будучи на вершине популярности, во время скачек, упал с лошади и сломал шейные позвонки. Произошло необратимое повреждение спинного мозга, развилась тетраплегия. От смерти его спасли, но восстановить движения и чувствительность не удалось.

Снимок экрана 2014-09-12 в 23.41.17Снимок экрана 2014-09-12 в 23.19.37

Победить болезнь не помогли ни огромные деньги, ни гигантские старания сотни лучших специалистов мира. Он был парализован  полностью, не мог самостоятельно дышать, а говорить мог лишь при помощи вставленного в трахею аппарата. К парализованной диафрагме актёра был подсоединен электростимулятор, который вызывал сокращения главной дыхательной мышцы.
Он, будучи парализованным, продолжал бороться с недугом и все свои средства направлял на  финансирование перспективных программ исследования и поиска новых путей  восстановления поврежденного спинного мозга.   И одними из самых важных - электростимуляция спинного мозга и внутренних органов и использование стволовых клеток для восстановления функции поврежденного спинного мозга. Совместно с женой он открыл центр по обучению парализованных больных навыкам самостоятельного существования. Несмотря на травму, Рив продолжал работать на телевидении, в кино и участвовать в общественной деятельности провел не одну научную конференцию. Прожил после травмы, он достаточно долго - около 10 лет.


Снимок экрана 2014-09-12 в 23.43.54

Избежать таких травм, к сожалению, не удается.  Поэтому, необходимо максимум усилий прилагать к профилактике разрушения спинного мозга, после травмы позвонков. И важнейшими условиями является правильно и своевременно оказанная первая помощь, быстрая эвакуация больного, квалифицированная помощь в специализированном стационаре. А наиболее эффективной помощью при сдавлении спинного мозга  является хирургическое вмешательство. И чем быстрее проопериован больной - тем лучше результаты лечения. О нем мы и поговорим в следующих постах.

Травма нижнего шейного отдела позвоночника 8.
официальный
av_baskov
Итак, образование остеофитов, срастание тел позвонков это основной сценарий выздоровления после травмы позвоночника. Причем, это касается всех механизмов травмы - компрессии, дистракции и ротации. Сразу нужно оговориться, что это касается только неосложненных переломов позвоночника. В случаях, когда имеется клиника повреждения спинного мозга, нервных корешков, сосудов позвоночника - консервативная терапия не эффективна, и может принести серьезный вред больному. Основным методом лечения в этих случаях является хирургия.
  К счастью, большинство травм шейного отдела позвоночника, происходит без повреждения нервных структур.  Чаще всего страдают связки позвонков, межпозвонковые диски, мычечные структуры. Все эти проблемы сопровождаются болевым синдромом в обласи шеи.

istock_neck-pain2

Часто боли иррадиируют в руку, голову, спину (особенно часто между лопатками). Иногда происходит повышение артериального давления, появляются головокружения. Все эти симптомы требуют обращения к врачу. Необходимыми методами исследования должны быть - рентгенография и МСКТ шейного отдела позвоночника. Эти исследования, позволяют выявить травматические изменения тел позвонков и других костных структур.   При подозрении на повреждение спинного мозга, корешков основным методом исследования является МРТ. Оно позволяет увидеть разрушение мягких тканей позвоночника - связок, мышц, нервных структур, сосудов.
  Вопрос о тактике лечения решает врач. При наличии растяжения связок и мышц, без выраженной нестабильности, и неврологических поблем - можно ограничится ношением воротника Шанца в течении 2-3 недель. Чтобы снять болевой синдром используются анальгетики, противовоспалительные препараты и миорелаксанты.
  При более серьезной клинике и наличии признаков нестабильности - ношение жесткого шейного воротника в течении 3-4 недель, а затем воротника Шанца еще столько же. После снятия воротника, при исчезновении клиники нестабильности, необходимо сделать повторно рентгеннограммы шейного отдела позвоночника, но уже с функциональными пробами. При отсутствии объективных признаков нестабильности и болевого синдрома при движении головой - больной в дальнейшем лечении не нуждается. Однако начинать активную гимнастику, давать нагрузки на шейный отдел позвоночника не рекомендуется еще 3 месяца. В это время можно рекомендовать лечебную изометрическую гимнастику для шейного отдела позвоночника (подробно описана у И.А.Борщенко). При сохраняющемся болевом синдроме можно провести комплексную консервативную терапию включающую медикаментозное лечение, физиотерапию, лечебную гимнастику под наблюдением инструктора, бальнеолечение.
 Если явления нестабильности сохраняются - следует решать вопрос о хирургическом лечении.

Травма нижнего шейного отдела позвоночника 7.
официальный
av_baskov
Третий механизм травмы - ротационный (скручивание). При этом виде травмы страдают связки позвонков и суставов, а иногда и задние костные структуры позвонков. В голивудских боевиках часто можно видеть как герой, спасая мир, зажимает шею злого противника и резко крутит его голову. Раздается страшный хруст в области шеи и злодей падает бездыханный на земь.   К сожелению, этот механизм травмы является самым опасным. При таком повреждениии обычно страдает спинной мозг. Часто с полным его перерывом. Поэтому, больные погибают сразу после травмы, от остановки дыхания и падения артериального давления.


Снимок экрана 2014-09-08 в 0.30.00

Обычно, при ротационном механизме травмы выживают больные с повреждением ниже С6 позвонка. Причем требуется серьезное, длительное реанимационное лечение.

Снимок экрана 2014-09-08 в 0.30.24

Рентгеннограмма выжившей больной с ротационным переломом С6-С7 позвонков и полным анатомическим перерывом спинного мозга на этом уровне. Реанимационное лечение продолжалось около 2 месяцев. После восстановления самостоятельного дыхания и стабилизации давления, она была активизирована. Реабилитация продолжалась еще около 3 месяцев. Выписана больная была домой под наблюдение невролога. Она могла самостоятельно сидеть и передвигаться пользуясь коляской.

Травма нижнего шейного отдела позвоночника 6.
официальный
av_baskov
 Повреждения позвоночника несколько другого характера, происходят при том же, дистракционном механизме травмы. Однако  дистракция, или растяжение, возникает при сильном и резком  разгибании позвоночника (запрокидывании головы). Развивается, так называемый,  разгибательный перелом позвоночника.  Основной причиной травмы являются автоаварии. На втором месте стоят спортивные травмы.


Снимок экрана 2014-09-04 в 17.37.09

При таком повреждении, чаще всего, страдают передняя продольная связка позвоночника и межпозвонковые диски. Реже, происходит перелом задних структур позвонка (остистые, суставные отростки). Повреждения спинного мозга при этом механизме травмы возникает редко. Но,  нестабильность поврежденного сегмента позвоночника, возникает практически всегда. И последствия такого перелома люди испытывают долгие годы, пока не произойдет компенсация. А компенсация, заключается в образовании остеофитов (костных разрастаний), вокруг поврежденных межпозвонковых дисков.


Снимок экрана 2014-09-07 в 21.18.22Снимок экрана 2014-09-07 в 21.31.15
На фотографии и рентгеннограмме  шейных позвонков, видны последствия перенесенной много лет назад  травмы шейного отдела позвоночника, которое сопровождалось разрушением межпозвонковых дисков (1). Хорошо видно как из краев тел позвонков (2) вырастают патологические костные образования - остеофиты (3).

Остеофиты образуются с целью устранения нестабильности, возникающей после повреждения передних отделов межпозвонковых дисков.  Кроме остеофитов тел позвонков, формируются остеофиты и внутри фасеточных суставов позвонка. А это приводит к срастанию суставных отростков и полному выключению из движений позвоночного сегмента.


Снимок экрана 2014-09-07 в 21.22.41
На рентгеннограмме шейного отдела позвоночника, видны последствия перенесенной травмы С6-С7 позвонков. Цифрами 1, 2, 3 обозначены остеофиты сформировавшиеся вокруг разрушенного межпозвонкового диска. Цифрой 4 - сросшиеся суставные отростки тел позвонков.

Выключение из движения поврежденного сегмента - задача организма после такой травмы. И чаще всего, он с этой задачей справляется, несмотря на все наши ухищрения - активную гимнастику при наличии нестабильности с целью создания "мышечного корсета", вытяжения позвоночника, мануальной терапии. Нет движения - нет боли. Такой процесс самоизлечения проходят большинство больных. Как этому помочь, ускорить процесс? Об этом в следующих постах.

Травма нижнего шейного отдела позвоночника 5.
официальный
av_baskov
Более безопасно подобные вывихи можно было вправить с помощью скелетного вытяжения. Его проводили в стационаре под контролем врачей. Наиболее частым вытяжением, являлось вытяжение петлей Глиссона.


Снимок экрана 2014-09-05 в 22.45.17
После вправления на пациента одевали гипсовый головодержатель, в котором он ходил около  3-4 месяцев.

Парализованных пациентов, или имеющих неврологические проблемы укладывали в постель и вытяжение проводили за теменные бугры черепа.


Снимок экрана 2014-09-05 в 22.57.33
Такое вытяжение обычно предшествовало хирургическому вмешательству. О хирургии - несколько позже.

В настоящее время, подобные вывихи вправляются открытым способом, во время операции. Если операцию сделать невозможно, по каким-то причинам, скелетное вытяжение  проводится с помощью  гало - аппарата.


Снимок экрана 2014-09-05 в 23.52.06

Такой аппарат, позволяет безопасно ухаживать за больным, особенно парализованным.  Очень важно поворачивать его каждые два часа, для профилактики появления пролежней. С гало-аппаратом, это можно делать, без опасности смещения в шейном отделе позвоночника.

?

Log in

No account? Create an account