?

Log in

No account? Create an account

Андрей Владимирович Басков

Журнал нейрохирурга натуралиста

Травма нижнего шейного отдела позвоночник, хирургия 2.
официальный
av_baskov
Не так давно, всего несколько десятилетий назад самой частой операцией при травме позвоночника была ляминэктомия. Эта операция проводилась для освобождения спинного мозга от сдавления.

Снимок экрана 2014-09-13 в 1.02.25
Схема ляминэктомии. 1- спинной мозг, 2- позвонок, 3 - удаляемая дужка позвонка с остистым отростком.

Но, удаление задних структур позвонка, усугубляет нестабильность позвоночника, приводит к усилению кифотической деформации и усилению сдавления спинного мозга. В результате таких операций происходит нарастание неврологической симптоматики и ухудшение состояния больного. Именно этот факт,  привел к мнению, что хирургия позвоночника крайне опасна и может усугубить состояние больного.
Я хорошо помню юношу, которого мы оперировали около 20 лет назад после травмы С6 позвонка. Позвонок был сломан при нырянии. Ему повезло, позвонок не сместился, а только деформировался и анатомического повреждения спинного мозга на было. Но, была клиника ушиба спинного мозга с нарастающим его сдавлением (нарастал тетрапарез). При обследовании была выявлена протяженная гематома в месте травмы, и ему была проведена ляминэктомия. После опреации состояние его улучшилось, а после проведения лечения, он начал самостоятельно ходить. И вот спустя 12 лет после операции, он обратился с тяжелыми проблемами. Нарастал тетрапарез, появилась сильная спастика в ногах (высокий тонус мышц, сопровождающийся непроизвольным сокращением в ответ на любое прикосновение к коже), появилось нарушение функции тазовых органов. Когда же сделали исследование были поражены.

Снимок экрана 2014-09-13 в 1.54.43

Сломанный позвонок С6 разрушился (3), остался только его незначительный фрагмент, состоящий из замыкательных пластин. Этот и два смежных с ним позвонка, образовали кифотическую деформацию с сдавлением спинного мозга (2). А в спинном мозге, образовались большие внутримозговые напряженные кисты (1). И именно вторичное повреждение спинного мозга, ухудшило неврологическую картину.
Основоположник спинального направления в медицине Людвиг Гудман, по профессии нейрохирург, отказался, в начале 50-х годов 20 века, от проведения операций на позвоночнике.


Снимок экрана 2014-09-13 в 1.23.58


Он, в своем Спинальном Центре, в Англии, принял концепцию лечения этих больных -  щядящее отношение к больному, длительное пребывание в постели до появления консалидации позвонков и затем обучение жизни в коляске. И эта концепция распространилась по всему миру. Спинальных больных никто не оперировал.   Однако в конце 60-х, начале 70-х годов, положение изменилось. Этих пациентов стали оперировать травматологи. Но они  пошли другим путем. Стали оперировать этх больных спереди,  удаляя разрушенные тела позвонков и замещая их фрагментами кости самого больного (аутотрансплантатами). При соблюдении определенных правил эти трансплантаты срастались с телами позвонков и начинали выполнять опорную функцию.


Снимок экрана 2014-09-13 в 1.34.04Снимок экрана 2014-09-13 в 1.35.24
На рисунке схема операции по удалению разрушенного тела позвонка (корпорэктомия) с формированием пазов в выше и ниже лежащих телах позвонков и установке в них костного аутотрансплантата  (Б) взятого из тазовой кости и
фрагмента ребра (В). После операции, чтобы обезопасить больного от смещения трансплантата,  одевали специальный гипсовый корсет, прочно фиксирующий голову.

Травма нижнего шейного отдела позвоночник, хирургия 3.
официальный
av_baskov
Постепенно, воодушививись успехами травматологов-ортопедов и нейрохируги начали оперировать шейный отдел позвоночника спереди. Эти операции позволили спасти жизни многих и многих людей. Но, когда начинаешь над чем-то работать, приходят в голову разные мысли, идеи, как усовершенствовать операцию, избавить больного от лишней травмы, дополнительных разрезов. Ведь не секрет, что забор трансплантата, тоже операция. И очень часто случалось, что после операции, болел больше разрез в область таза, откуда была взята кость для трансплантата. Поэтому очень быстро, в течении 5-10 лет появилось огромное количество инструментов, приспособлений и что самое важное имплантов, для замещения разрушенного позвонка или межпозвонкового диска.
Вначале были просто пластины, которыми фиксировали позвонки.


Снимок экрана 2014-09-13 в 22.49.54
На схеме изображена пластина фиксирующая тела позвонков. Вместо диска установлен аутотрансплантат.

Пластины понадобились для того, чтобы удержать на месте костный аутотрансплантат, установленный в зоне травмы. Без них часто происходило смещение трансплантата. И связано это было с наличием нестабильности в зоне травмы, плохой подготовкой, во время операции, ложа для трансплантата, плохой наружней фиксацией шейного отдела позвоночника, и просто, рассасыванием трансплантата.

Снимок экрана 2014-09-13 в 22.52.25
На рентгеннограмме видно как трансплантат (1) установленный во время операции между телами позвонков (2) сместился кпереди.Такое смещение может привести к повреждению пищевода, который находится в непосредственной близости к телам позвонков.

Снимок экрана 2014-09-13 в 22.49.18
На схеме видно как пластина фиксирует тела позвонков, даже при протяженном аутотрансплантате установленном вместо поврежденного тела позвонка и двух смежных дисков.

Конечно это был колосальный прорыв, количество осложнений у больных уменьшилось, тяжелый послеоперационный период (несколько месяцев ношение гипсового корсета, захватывающего голову, шею и грудную клетку(см. предыдущие посты)) ушел в прошлое. С такой фиксацией можно было носить полужесткий шейный воротник, в течении 2 - 3 месяцев (до сращения позвонков). Но прогресс не остановился, появились специальные вставки между телами позвонков (кейджи), которые заполнялись специальным составом стимулирующем костеобразование. В результате, удалось уйти от взятия аутотрансплантата.

Снимок экрана 2014-09-13 в 23.31.55


Разные размеры кейджей для шейного отдела позвоночника.

Однако, использовать их, надо было,  все равно с шейной фиксирующей пластиной, из за опасности смещения.